異地備案承諾書 姓名 ，身份證號

。本人將在 省

市長期居住?，F申請辦理醫療保險異地備案，備案醫院為

，并同意自備案之日起六個月內不撤銷或變更備案。 注：

1、該備案自管理單位系統提交之日起生效，自備案生效之日起六個月后可申請辦理撤銷或變更。

2、異地備案人員住院定點醫院范圍為備案地統籌區內所有聯網醫院。

3、所選備案醫院為該參保人異地門診定點醫療機構。

4、代辦人代為辦理請填寫代辦人信息。

參保人（簽字）：

代辦人（簽字）：

聯 系 電 話：

年 月 日

總結

以上是生活随笔為你收集整理的医保异地备案个人承诺书怎么写？的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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