改版后第7篇原創文章

來源：治保有方 （ID：zbyfins）

作者：治保有方的朋哥

?原文：拒賠肺癌，只因乳腺增生？

1 事情經過

根據當事人王女士（化名）自述：

2020年7月，王女士做了“兩癌篩查”，檢查時說有問題會打電話通知，但后來并沒有接到電話通知，于是也就沒有去取檢查結果。

2020年12月，王女士通過水滴保互聯網平臺投保了一份由太平保險承保的百萬醫療險。

2021年5月，王女士因為咳嗽去醫院檢查，提示“肺部陰影”，后去省會醫院住院檢查，確診肺癌，于是申請保險理賠。

保險公司經過調查，拿到了王女士之前“兩癌篩查”的檢查報告。報告顯示，乳腺超聲BI-RADS分級結果為：左乳1級，右乳2級，建議定期檢查！

?

在王女士提供的保單中，健康告知第3條顯示：被保險人過去1年內沒有健康檢查結果異常（如血液、超聲、影像、內鏡、住院）。

?保險公司的理賠專員提出：沒有健康檢查結果異常，才可以投保！

但是事后又提出：協商理賠50%，外加保單解約，并要求王女士限期接受，否則就要出具拒賠通知。

對于這個理賠結果，王女士表示無法接受，一方面乳腺增生不是大毛病，另一方面肺癌也不是乳腺增生引起的。

2 案情解讀

如果是一些外行的媒體來報道這件事，道德的批判大概率會先入為主。

朋哥認為，商業保險的立足點還是商業規則和法律，所以基于商業邏輯來討論這件事更有價值。保險公司的拒賠，是無理拒賠嗎？

理賠專員曾說：“沒有健康檢查結果異常，才可以投保！”，這個說法是不準確的，因為即使有乳腺增生，按照該產品的智能核保系統提供的核保結論，也是可以順利承保的。

保險公司的拒賠理由，應該是：投保人在投保時，對于被保險人的體況，沒有盡到如實告知的義務！

2.1 未告知的內容是什么？

按照王女士的說法，未告知的內容是“乳腺增生”，但是王女士的“兩癌篩查”檢查報告中，乳腺超聲BI-RADS的分級結果，其實另有含義。

乳腺超聲BI-RADS系統中，不同分級的含義如下表所示：

所以，王女士右側乳腺超聲BI-RADS分級結果為2級，意味著右側乳腺存在良性腫塊或結節，而并非像王女士所說的，只是乳腺增生。

而乳腺結節是會影響保險公司的核保結果的，投保時沒有告知乳腺結節，顯然屬于“未如實告知”，保險公司的拒賠也不是完全沒有理由。

2.2 未如實告知，會有哪些影響？

《中華人民共和國保險法》第十六條規定：

訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

翻譯一下：

因重大過失未如實告知 + 該未告知項目對承保有較大影響（拒保或者加費）= 保險公司可在30天內解除合同！

因重大過失未如實告知 + 該未告知項目對保險事故的發生有嚴重影響?= 不賠錢但要退保費！

3 怎樣爭取

很多人說，對拒賠結論不服，可以通過投訴和訴訟解決爭議。

沒錯，這兩個手段確實是消費者的底牌，但是底牌就像底褲，沒必要一開始就穿在外面，超人也是遇到緊急情況才換衣服的。上兵伐謀，不到萬不得已，沒必要撕破臉去對簿公堂！

首先，從基本邏輯出發，保險公司無法證明投保人的未如實告知，屬于“故意不履行如實告知義務”，因為投保人買保險的初衷是獲得保障，而非騙保，案情本身也可以排除騙保！

那么，重點討論三個問題：

3.1 “未告知乳腺結節”，是否屬于“重大過失”？

首先，從王女士提供的資料看，2020年7月的檢查結果中，并沒有直接提到“乳腺結節”，作為普通的保險消費者，也很難單憑“乳腺超聲BI-RADS分級結果為2級”這幾個字，就明白這屬于“乳腺結節”。

即便該次體檢報告中明確提到“乳腺結節”，個人以為，也很難把“未告知乳腺結節2級”歸入“重大過失”，畢竟普通的保險消費者，對一項體檢指標是否嚴重的認知，來自醫生的講解，醫生說沒事兒就認為沒事兒唄。

所以，未告知“乳腺結節”，是否屬于“重大過失”，存疑！

3.2 “未告知的乳腺結節”，是否“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”？

按照該產品的智能核保系統，乳腺結節2級的核保結論是：對乳腺疾病不承擔賠償責任。

由于告知后的核保結論不是拒保或者加費承保，所以，也很難說，“未告知的乳腺結節”，“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”。

3.3 “未告知的乳腺結節”，是否“對保險事故的發生有嚴重影響”？

顯然，“未告知的乳腺結節”，對肺癌的發生，沒有嚴重影響。

綜上所述，即使訴訟，保險公司也不見得能順利解除合同，想不承擔肺癌相關治療費用的賠償責任，更是缺乏法律基礎。

這大概也就是保險公司最后會提出：“協商理賠50%，外加保單解約”的原因所在。

4 一點建議

保險產品和其他有型商品相比，產品的價值更加依賴于附加的服務。

如果沒有專業的服務人員在事前和事后提供相應的服務，消費者購買的保險產品，其實際價值，弄不好會大打折扣，最后不得不通過訴訟來解決分歧。

正所謂好事不出門，壞事傳千里，一個拒賠案例，會讓一群不明就里的人認為“保險都是騙人的！”

希望每一個有保險需求的家庭，在投保前都清楚保險的游戲規則，并選好長期服務的人員，買得放心，用得省心！

治保有方，讓保險買對不買貴！其他疑問，歡迎在評論區留言探討！

總結

以上是生活随笔為你收集整理的在水滴买了保险，理赔肺癌被拒只因乳腺增生？的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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